La médecine de précision, une véritable révolution
La médecine de précision, prédicitive et personnalisée, permet d’adapter les traitements non seulement aux symptômes mais aussi aux caractéristiques génétiques de chacun. Utilisée pour prendre en charge les cancers ainsi que les maladies rares ou chroniques, elle peut être considérée comme la médecine de demain.
Selon les institutions européennes et nord-américaines, la médecine prédictive et personnalisée est la capacité à choisir un traitement en fonction des caractéristiques individuelles d’une personne. « La médecine prédictive et personnalisée est une médecine de précision. Elle est soit orientée vers la prévention et elle est alors qualifiée de médecine prédictive, soit orientée vers la prise en charge de la pathologie et il s’agit alors de la médecine personnalisée », explique le Pr Pascal Pujol, onco-généticien au CHU de Montpellier et président de la Société française de médecine prédictive et personnalisée (SFMPP). Parfois qualifiée de médecine des 4 P (personnalisée, préventive, prédictive et participative), elle s’applique aux quatre grandes étapes du parcours de soins – la prévention, le diagnostic, le traitement et le suivi – et recouvre plusieurs spécialités. « Elle peut être utilisée dans le domaine de la cancérologie, des maladies rares, mais aussi des maladies chroniques comme le diabète et l’hypercholestérolémie, des maladies cardiaques, de l’obésité, etc. », liste le Pr Pujol.
Les fondements de la médecine de précision
La médecine prédictive et personnalisée repose sur plusieurs piliers. Le premier d’entre eux est la médecine génomique définie par le National Human Genome Research Institute américain (NHGRI) comme « une discipline médicale émergente qui implique l’utilisation de l’information génomique des individus comme part entière de leur prise en charge clinique ». L’analyse génomique permet de lire une ou plusieurs zones du patrimoine génétique, appelé aussi génome, qui correspond à l’ensemble du matériel génétique de chaque être humain. Elle a pour objectif de mieux caractériser les maladies dans le but d’adapter et d’améliorer la prise en charge des patients. Elle permet notamment de prédire l’efficacité ou la résistance à un traitement, d’établir un diagnostic précis grâce à la caractérisation du profil génomique des pathologies, de prédire l’évolution d’une maladie et de prescrire un traitement ciblé quand ce dernier est disponible. Cette discipline a été révolutionnée par le séquençage du génome à haut débit, considéré comme la 7e révolution technologique la plus importante au monde (voir encadré ci-dessus). Les technologies de détection et d’amplification ont, en effet, progressé à pas de géant et sont devenues les principaux moteurs du développement des outils de diagnostic moléculaire. « La médecine génétique est une véritable révolution et a fait un bond notable ces dernières années. Elle est aujourd’hui de plus en plus large et permet de déceler dans nos gènes une probabilité forte d’une maladie pour laquelle nous avons des stratégies de dépistage et de prévention efficaces. L’analyse génétique permet aussi d’orienter des traitements », confirme le Pr Pujol.
L’intelligence artificielle : une aide précieuse
Le deuxième outil utilisé par la médecine personnalisée est l’intelligence artificielle, qui fournit aux soignants un outil d’aide à la décision fin, précis et rapide à partir de données cliniques humaines. Les modèles algorithmiques peuvent en effet désormais distinguer plusieurs caractéristiques d’une pathologie ou encore la totalité des réactions possibles à un traitement. Ils sont utilisés pour décrire des images (IRM, scanner, radio, etc.) et interpréter des signaux comme ceux d’un électroencéphalogramme (EEG) ou d’autres données d’un malade comme sa taille, le poids, l’âge, etc. L’IA peut contribuer à renforcer la sécurité des patients en améliorant la détection des erreurs et la gestion des médicaments. Enfin, à plus ou moins long terme, elle pourra aussi permettre de réduire les coûts de développement de nouveaux médicaments en perfectionnant leur conception et en trouvant de nouvelles combinaisons thérapeutiques prometteuses. « L’intelligence artificielle a permis de faire un bond de géant dans le domaine du diagnostic. Elle fait mieux que l’homme dans le dépistage du cancer du sein, pour repérer les fractures, déceler les lésions de la rétinopathie, ou établir des diagnostics précis, complète le Pr Pujol. Des développements de l’IA à venir pourraient aussi permettre de disposer de solutions thérapeutiques personnalisées, telles que la genèse de nouvelles molécules ».
Oncologie : le domaine le plus concerné
C’est en oncologie que la médecine personnalisée et de précision a connu ses premières applications concrètes. En France, 28 plateformes hospitalières de génétique moléculaire des cancers ont ainsi été mises en place depuis 2006. La médecine personnalisée repose sur deux grands types de traitements : les thérapies ciblées et l’immunothérapie spécifique qui ont pour objectif d’interférer, de bloquer ou de corriger les anomalies moléculaires identifiées chez les malades. Grâce à la médecine génomique, les médecins peuvent déterminer le portrait moléculaire d’une tumeur et rechercher simultanément plusieurs anomalies sur différents gènes tumoraux. Cette analyse génétique permet d’augmenter les possibilités de découvrir une anomalie susceptible d’être l’objet d’un traitement de précision. « Aujourd’hui, 70 % des molécules développées en oncologie sont des médicaments dits de précision. Nous disposons de 168 thérapeutiques en cancérologie, ayant une autorisation de mise sur le marché en France concernant une anomalie génétique ou génomique », indique le Pr Pujol. Mais la cancérologie n’est pas le seul domaine concerné. Également 40 gènes de prédisposition du psoriasis ont été distingués et de nouvelles générations de traitements permettront des prises en charge thérapeutiques de plus en plus précises de cette maladie de peau, en s’appuyant sur des biomarqueurs identifiés. Le diabète est aussi concerné. À Lille, le PreciDIAB (Centre national de médecine de précision des diabètes) a ainsi pour mission d’identifier les patients à risque de complications afin de les prévenir, de prévoir les mécanismes d’évolution de la maladie et d’anticiper les épisodes aigus. Selon le spécialiste : « Il existe de nombreux exemples d’applications. Ainsi, dans le domaine de l’obésité infantile, certains traitements spécifiques à base de leptine peuvent être mis en place dès lors que cette dernière est génétique. » Des progrès restent cependant à faire concernant certaines maladies comme les pathologies neurodégénératives. « Grâce à l’IA et à la génétique, on comprend certains déterminants et on a amélioré les diagnostics. On sait qu’aujourd’hui, si on diagnostique des personnes au début de la maladie, on peut améliorer son pronostic. Mais on ne guérit pas la maladie d’Alzheimer par exemple. C’est donc un champ de pathologies où les progrès à venir sont énormes », précise-t-il.
Des défis à relever
La médecine prédictive et personnalisée présente de nombreux avantages mais doit encore relever certains défis. Le premier d’entre eux reste le coût, même s’il a beaucoup baissé ces dernières années. « Ce n’est plus un obstacle selon moi. Pour effectuer le séquençage du génome, il faut compter moins de 1 000 euros et une centaine d’euros pour identifier trois à cinq marqueurs qui permettent de mettre en place des traitements qui coûtent 50 000 euros par an. Ce n’est pas grand-chose quand on réfléchit en termes de projets de vie, de détection de maladies rares, de cancers familiaux et de mise en œuvre de traitements ciblés. D’autre part, en ce qui concerne l’analyse du génome, on ne réalise ces tests qu’une fois dans une vie », estime le Pr Pujol.
La deuxième limite touche à la confidentialité des données génétiques qui pourrait, selon certains, être mise à mal par la généralisation des tests génétiques et l’utilisation de l’intelligence artificielle. Une inquiétude non fondée, selon le professeur : « Pour protéger les Français, on a mis des verrous un peu partout dans les différentes lois relatives à la bioéthique concernant l’analyse génétique en population générale. Il n’y a donc pas lieu de s’inquiéter. » Cependant, le président de la SFMPP insiste sur la difficulté d’accès à la médecine préventive et personnalisée : « Le problème numéro 1 est la lenteur administrative pour obtenir le remboursement des examens génétiques par la Sécurité sociale. De nombreux examens doivent encore être évalués par les autorités de santé. C’est la raison pour laquelle se créent des inégalités de soins entre les patients français. » Et de conclure : « Nous devons faire face à une difficulté et une lenteur d’évaluation pour s’approprier, en termes de santé, des innovations qui seront pourtant vectrices d’économies en ce qui concerne la prise en charge et qui constituent la médecine de demain ! »
Violaine Chatal
Séquençage, toujours plus vite !
Le séquençage du génome à haut débit est aussi appelé next generation sequencing (NGS). Cette méthode permet le séquençage rapide de millions de molécules d’ADN ou d’ARN simultanément. Contrairement aux techniques plus anciennes qui lisaient l’ADN petit morceau par petit morceau, le séquençage à haut débit permet d’obtenir le génome complet beaucoup plus vite et à moindre coût. « Cet outil a permis un essor considérable de la génomique, explique le Pr Pujol. Différents plans nationaux ont aussi été importants dans ce domaine : le plan France médecine génomique 2025 qui va être révisé et les plans cancers successifs sans oublier la plateforme de génétique dédiée à la cancérologie », ajoute-t-il.
Des « ciseaux » pour réparer les gènes
Deux chercheuses françaises, Jennifer Doudna et Emmanuelle Charpentier, ont remporté le prix Nobel de chimie en 2020 pour avoir découvert un des outils des plus pointus de la technologie génétique : Crispr-Cas9. Cette technique permet de couper l’ADN à des endroits précis au sein de gènes ciblés. Une fois la séquence d’ADN coupée, les systèmes de réparation de la cellule recollent les extrémités des deux morceaux afin de rendre inactif, de corriger ou de réparer l’ADN. En 2023, le premier traitement de thérapie génique utilisant ces ciseaux moléculaires a été autorisé pour soigner des personnes atteintes de maladies du sang d’origine génétique.
Des pôles d’excellence
Les Centres nationaux de médecine de précision (CNMP) sont des pôles d’excellence réunissant chercheurs et cliniciens au sein d’un même lieu, autour de thématiques spécifiques. Créé en 2019, le label CNMP soutient des projets de recherche, de soins, de formation et de transfert technologique pour développer la médecine de précision.
La rédaction vous conseille
À lire : La Médecine prédictive. Ce que nos gènes disent de notre santé, Pascal Pujol, Alpha-Humensis, 2023
Pour aller plus loin : le site de la Société française de médecine prédictive et personnalisée :
https://www.sfmpp.org
